Points saillants
- Malgré l’augmentation des recherches sur les commotions cérébrales liées au sport en général, il existe une lacune dans les connaissances sur les commotions cérébrales chez les para-athlètes.
- Le groupe Concussion in Para Sport (CIPS) a élaboré un énoncé de position portant sur les modifications nécessaires à l’évaluation et à la gestion des commotions cérébrales et au retour au sport.
- Comme pour toutes les commotions cérébrales, l’éducation et la prévention sont essentielles. Et lorsqu’une commotion cérébrale se produit, les deux premières étapes critiques sont la reconnaissance et le retrait du jeu.
- Les outils existants d’évaluation des commotions cérébrales, comme le SCAT5, peuvent être utilisés pour les para-athlètes, mais des modifications peuvent être nécessaires.
- Une évaluation et une gestion appropriées dépendent d’une évaluation de base approfondie de l’athlète.
En 2020, un groupe international de cliniciens, de chercheurs et d’athlètes s’est réuni virtuellement pour étudier la meilleure façon d’évaluer et de gérer les commotions cérébrales chez un athlète en situation de handicap. Les personnes de ce groupe avaient de l’expérience et de l’expertise dans les soins aux para-athlètes, ainsi que dans l’évaluation, la gestion et la prévention des commotions cérébrales. Ils se sont nommé le groupe Concussion in Para Sport (CIPS).
Parmi leurs résultats fructueux, ils ont produit le premier énoncé de position du groupe sur les commotions cérébrales dans le para-sport, publiée en avril 2021. Les recommandations et les orientations étaient basées sur l’expérience du groupe et sur les preuves disponibles. Grâce à cette prise de position et au plan de CIPS visant à promouvoir la recherche et l’application des connaissances, le groupe espère combler les lacunes en matière de connaissances sur les commotions cérébrales dans le para-sport, et optimiser les stratégies de soins et de prévention des commotions cérébrales pour les para-athlètes.
Basé sur l’énoncé de position de CIPS, cet article résume ce que nous savons (et ne savons pas) sur les commotions cérébrales dans le para-sport. Il fournit également des recommandations fondées sur des preuves pour l’évaluation, la gestion et la prévention des commotions cérébrales chez les para-athlètes.
Une approche universelle convient-elle à tous?
Il y a 25 ans encore, les médecins utilisaient diverses lignes directrices pour la prise en charge des commotions cérébrales, fondées sur l’expérience des auteurs des lignes directrices et fondées sur peu ou pas de preuves scientifiques. En 2000, l’Académie canadienne de médecine du sport et de l’exercice a publié les premières directives de gestion « modernes ». Ces lignes directrices préconisaient un repos initial après une commotion, puis un retour progressif au sport une fois que l’athlète n’avait plus de symptômes. Ensuite, en 2001, la première conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport a réuni des cliniciens et des scientifiques du sport spécialisés dans les commotions cérébrales. Le premier document de consensus international a été publié la même année.
Depuis lors, le groupe sur les commotions cérébrales dans le sport s’est réuni 4 fois de plus, la dernière fois à Berlin en 2016. Au cours de cette période, des déclarations de consensus actualisées ont été publiées, ainsi que des outils d’évaluation tels que les versions les plus récentes de l’Outil d’évaluation des commotions sportives (SCAT5) et de l’Outil de reconnaissance des commotions cérébrales (CRT5). Ces déclarations et outils ont fourni des orientations sur la reconnaissance, l’évaluation, la gestion et la prévention des commotions cérébrales liées au sport (CCS). Mais si ces lignes directrices et ces outils ont été élaborés pour toute personne pratiquant un sport, une approche universelle fonctionne-t-elle pour les commotions cérébrales?
Imaginons que quelqu’un soupçonne qu’un joueur de goalball a subi une commotion cérébrale. Pour évaluer la gravité potentielle du traumatisme crânien de cet athlète, les lignes directrices et les outils d’évaluation des commotions cérébrales conseillent aux professionnels de la santé de rechercher un regard vide ou absent. Cela peut être difficile à déterminer pour un athlète de goalball souffrant de déficiences visuelles. Cet athlète ne pourrait pas non plus déclarer que la vision double est un symptôme figurant sur la liste de contrôle du SCAT5. De même, selon le niveau de la déficience visuelle, l’athlète peut être incapable de remplir une liste de contrôle écrite des symptômes.
Prenons maintenant le cas d’un joueur de basketball en fauteuil roulant qui est évalué pour une commotion cérébrale. L’un des tests physiques du SCAT5 consiste à évaluer l’équilibre dans trois conditions différentes, toutes en position debout. Comment évaluer l’équilibre de manière appropriée lorsqu’un athlète se déplace en fauteuil roulant? L’évaluation de l’équilibre du SCAT5 serait-elle valable si un athlète utilise des prothèses de ses extrémités inférieures? On pourrait donner d’autres exemples, mais il est clair qu’une approche unique pour la gestion et l’évaluation des commotions cérébrales ne s’applique tout simplement pas à de nombreux athlètes en situation de handicap.
Pour expliquer rapidement la terminologie employée, un para-athlète est ce que le Comité international paralympique (CIP) appelle un athlète en situation de handicap. Nous ferons référence aux para-athlètes dans le reste de cet article. Les para-sports sont des sports pratiqués par des para-athlètes. Il est important de se rappeler que les para-athlètes constituent un groupe hétérogène, les athlètes ayant un certain nombre de déficiences et de handicaps différents leur permettant de concourir dans divers sports.
Les para-athlètes sont fréquemment exposés au risque de commotion cérébrale, en particulier dans les sports à grande vitesse et à impact comme le ski para-alpin, le para-hockey sur glace et le basketball en fauteuil roulant. Ils sont également exposés au risque de commotion cérébrale dans des sports où le risque pour un athlète valide serait considéré comme faible, par exemple dans les courses sur piste et en fauteuil roulant, où les accidents ne sont pas rares. Les sports uniques pour les para-athlètes tels que le goalball ou le football à 5 (communément appelé « football aveugle ») présentent également un risque accru de collision et donc de commotion cérébrale, puisque les athlètes ne peuvent pas voir les autres joueurs, le ballon ou les poteaux de but.
En fait, une étude récente menée auprès des para-athlètes élites suédois a montré que les commotions cérébrales se produisaient à peu près au même rythme chez les athlètes avec ou sans handicap, et que les athlètes malvoyants présentaient à la fois une proportion significativement plus élevée de commotions cérébrales signalées et un taux d’incidence plus élevé que les athlètes des autres groupes de déficience (Lexell et coll., 2021). Étant donné les écarts soulignés entre la manifestation, l’évaluation et la gestion des commotions cérébrales chez les para-athlètes par rapport aux athlètes valides, il est clair qu’une approche universelle ne convient pas à tous.
Combler l’écart
À Londres, en Angleterre, on rappelle aux passagers du métro qu’ils doivent faire attention au trou lorsqu’ils montent ou descendent des trains. Cet avertissement s’applique également au fossé qui sépare nos connaissances sur tout ce qui concerne les commotions cérébrales chez les para-athlètes. Malgré une augmentation de la recherche sur les commotions cérébrales en général, il n’y a malheureusement pas eu de croissance similaire de la recherche sur les commotions cérébrales dans le para-sport.
Une recherche documentaire de 2018 a permis d’identifier plus de 6 000 articles utilisant « athlète et commotion » (et des mots connexes) comme termes de recherche, mais seulement 60 articles lorsque les termes de recherche reflétaient un athlète en situation de handicap et une commotion (Kissick et Webborn, 2018). Les conférences internationales sur les commotions cérébrales dans le sport mentionnées précédemment n’ont pas du tout abordé la question des commotions cérébrales chez les para-athlètes. Et lors de la conférence la plus récente, sur 202 résumés oraux et écrits présentés, seuls 2 résumés étaient spécifiques aux athlètes en situation de handicap.
Le CIP a mené des études de surveillance des blessures à chaque Jeux paralympiques depuis 2010, mais des questions spécifiques sur les commotions cérébrales n’ont pas été ajoutées avant Rio 2016. Un examen de ces données a révélé 10 blessures signalées à la tête, au cou et au visage des para-athlètes, mais aucune n’a été identifiée comme une commotion cérébrale (Derman et coll., 2018). Cela dit, les membres du comité médical de du CIP ont été témoins de 2 incidents au cours d’un match de football aveugle (en direct et sur la révision vidéo ultérieure), où il y avait un coup évident à la tête, suivi de problèmes apparents d’équilibre. Les deux incidents n’ont pas été signalés comme des commotions cérébrales et les joueurs n’ont pas été retirés du jeu. Bien qu’il soit impossible de diagnostiquer une commotion cérébrale depuis les tribunes, il existe des directives fiables pour évaluer une commotion cérébrale à l’aide de l’analyse vidéo (Gardner, 2021), ce qui suggère que ces joueurs auraient dû être retirés du jeu et faire l’objet d’une évaluation plus approfondie.
Malheureusement, cette situation n’est pas inhabituelle dans le para-sport, où les ressources limitées peuvent restreindre l’accès aux soins médicaux et le luxe de la vidéo en direct. Une skieuse para-alpine canadienne, aujourd’hui à la retraite, a rapporté qu’elle avait fait des chutes qu’elle soupçonnait d’avoir causé des commotions cérébrales, mais les entraîneurs lui ont dit : « Tu as frappé ton visage, pas ta tête, donc ça ne peut pas être une commotion cérébrale » (Wisniewska et Kissick, 2020).
Alors que 4 commotions cérébrales ont été signalées lors des Jeux paralympiques d’hiver de PyeongChang 2018, dont 2 en ski para-alpin et 2 au para-hockey sur glace (Derman et coll., 2020), la question demeure : toutes les commotions cérébrales ont-elles été réellement reconnues et signalées? Compte tenu des études sur la sous-déclaration des commotions cérébrales dans le sport traditionnel, il est probable que les données de surveillance du CIP ne reflètent pas le nombre réel de commotions cérébrales lors de ces Jeux paralympiques (Pennock et coll., 2020).
Les données des Jeux paralympiques de 2016 suggèrent un risque plus élevé de blessures à la tête et au visage dans le football aveugle, une conclusion soutenue par d’autres recherches sur le football aveugle (Magno et coll., 2013; Webborn et coll., 2016). En outre, une étude portant sur des joueurs américains de basketball en fauteuil roulant, âgés de 18 à 60 ans et participant à des tournois pendant la saison 2009 à 2010, a révélé que 6,1 % des joueurs ont signalé une commotion cérébrale (Wessels et coll., 2012). Il est toutefois inquiétant de constater que 44 % d’entre eux n’ont pas signalé leurs symptômes au personnel, que deux tiers de ces joueurs ne voulaient pas être retirés du jeu et que la moitié ne savaient pas qu’ils avaient une commotion à ce moment-là (Wessels et coll., 2012).
En plus de l’incidence accrue de commotions cérébrales chez les athlètes malvoyants, l’étude précédemment mentionnée sur les para-athlètes suédois a révélé que les femmes para-athlètes rapportaient une incidence significativement plus élevée de commotions cérébrales que les athlètes masculins (Lexell et coll., 2021). Et les collisions avec un objet ou une autre personne étaient les causes les plus fréquentes des blessures. Des études supplémentaires pour déterminer la fréquence des commotions cérébrales dans les para-sports, y compris comment et quand elles se produisent, seront essentielles pour aider à orienter les efforts vers la prévention des commotions cérébrales et la réduction des risques.
Pour combler les lacunes dans les connaissances relatives aux commotions cérébrales dans le para-sport, le groupe CIPS a publié son premier énoncé de position du groupe sur les commotions cérébrales dans le para-sport en avril 2021 (Weiler et coll., 2021). Les données actuelles et l’expérience du groupe d’experts ont constitué la base des recommandations et des conseils inclus dans l’énoncé de position. Nous allons maintenant examiner de plus près les recommandations du groupe CIPS concernant l’évaluation et la gestion des commotions cérébrales, le retour au jeu, ainsi que les stratégies de prévention pour les para-athlètes.
L’évaluation des commotions cérébrales chez les para-athlètes
La trousse d’évaluation des commotions cérébrales dans le sport 5 (SCAT5) est l’outil le mieux établi et le plus largement utilisé pour l’évaluation sur le terrain des commotions cérébrales liées au sport (Echemendia et coll., 2017). Une grande partie du SCAT5 (et les orientations générales de la déclaration de consensus de la cinquième conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport, « le consensus de Berlin ») s’applique toujours à l’évaluation des commotions cérébrales chez les para-athlètes. Cependant, comme indiqué précédemment, plusieurs aspects de SCAT5 peuvent simplement ne pas s’appliquer ou nécessiter des évaluations modifiées.
Le consensus de Berlin décrit les « 11 R » de l’évaluation et de la gestion des commotions cérébrales. Les deux premiers R (reconnaissance et retrait) restent essentiels dans tous les cas, qu’il s’agisse de para-athlètes ou de personnes valides. L’étape la plus importante dans l’évaluation et la gestion des commotions cérébrales est de reconnaître qu’une commotion cérébrale a pu se produire et de retirer l’athlète du jeu ou de l’entraînement. Nos exemples précédents de football aveugle, de ski para-alpin et de basketball en fauteuil roulant montrent que ces deux premières étapes cruciales sont souvent manquées. Sans une reconnaissance correcte et un retrait rapide, l’athlète ne sera pas évalué et traité de manière appropriée. Cela montre l’importance de l’éducation sur la reconnaissance des commotions cérébrales.
Les problèmes potentiels liés à l’utilisation d’outils d’évaluation des commotions cérébrales tels que le SCAT5 s’étendent à d’autres facteurs, tels que le dépistage cognitif chez les athlètes souffrant de troubles cognitifs ou de difficultés d’apprentissage, l’évaluation de la douleur et des mouvements du cou chez les athlètes souffrant d’un dysfonctionnement de la colonne cervicale, les tests neurologiques tels que le « doigt sur le nez » chez les athlètes souffrant de troubles de la coordination, et les tests de mémoire et de concentration chez les athlètes souffrant de troubles cognitifs ou auditifs. La déclaration de position de CIPS utilise l’analogie d’un « feu de circulation » pour approfondir l’utilisation du SCAT5 :
- Vert, si aucune modification du SCAT5 n’est nécessaire (par exemple, évaluation du cou chez un athlète présentant une déficience des membres inférieurs).
- Jaune, si une modification peut être nécessaire (par exemple, test de mémoire chez un athlète souffrant de troubles cognitifs).
- Rouge, lorsqu’un test ne s’applique pas à ce type de déficience (par exemple, l’évaluation de la « double vision » chez un athlète souffrant de déficiences visuelles complètes).
Des modifications potentielles sont discutées dans la prise de position de CIPS, comme le système de pointage d’erreurs en fauteuil roulant (WESS) pour évaluer l’équilibre des athlètes en fauteuil roulant (Wessels, 2013).
Un fait crucial à souligner est que les para-athlètes sont beaucoup plus susceptibles d’avoir des symptômes et des problèmes médicaux préexistants par rapport aux athlètes valides (Weiler et coll., 2018). En conséquence, certains symptômes et signes évalués lors d’une évaluation de commotion cérébrale peuvent exister dans l’état habituel (ou de référence) d’un para-athlète. Par exemple, les athlètes atteints de troubles cognitifs peuvent avoir des difficultés de mémoire et de concentration, et les athlètes atteints de déficiences visuelles sont plus susceptibles d’avoir des vertiges, des maux de tête et un mauvais équilibre préexistants (Fahger, 2019). Par conséquent, il est absolument essentiel que les fournisseurs de soins de santé aient une connaissance approfondie de l’état de base des para-athlètes, ce qui est mieux obtenu en effectuant une évaluation de base approfondie.
Gestion des commotions cérébrales et retour au jeu dans le para-sport
Le groupe CIPS a reconnu que les recommandations de gestion des commotions cérébrales faites pour les athlètes en général dans le consensus de Berlin s’appliqueraient également aux para-athlètes, avec quelques différences. Par exemple, un athlète présentant une déficience intellectuelle peut avoir du mal à comprendre l’importance du retrait du jeu (c’est-à-dire le risque accru d’aggravation de la commotion ou d’une autre blessure si l’athlète reste dans le jeu ou l’activité). D’autre part, la période de repos physique et cognitif recommandée est beaucoup plus difficile pour l’athlète qui utilise un fauteuil roulant, étant donné qu’il doit propulser le fauteuil et effectuer des transferts dans le cadre de ses activités de la vie quotidienne. Nous ne savons pas encore si certains para-athlètes doivent bénéficier d’une période de repos physique et cognitif plus longue avant de reprendre le sport, mais cela peut être envisagé pour les athlètes dont le système nerveux central est modifié.
Si les symptômes ne s’aggravent pas, une augmentation progressive de l’activité quotidienne est recommandée pour les para-athlètes, mais cette augmentation peut être adaptée. Par exemple, de nombreux athlètes valides commencent leur processus de retour progressif au jeu sur un vélo stationnaire, mais cela ne serait pas possible pour un athlète en fauteuil roulant ou une personne présentant une différence marquée de longueur de jambe. Une solution de rechange, comme un vélo à main, peut être nécessaire. La surveillance de l’équilibre et de la démarche doit également être adaptée aux personnes en fauteuil roulant ou aux athlètes ayant des problèmes de démarche ou d’équilibre. Une considération supplémentaire pour les athlètes souffrant de lésions de la moelle épinière au niveau de la sixième vertèbre thoracique ou au-dessus est de surveiller le niveau d’effort en mesurant la fréquence cardiaque. Ces athlètes peuvent présenter un dysfonctionnement de leur système nerveux autonome qui limite leur capacité à modifier la fréquence cardiaque à l’effort.
Comme pour tous les athlètes ayant subi une commotion cérébrale, avant de reprendre le sport, la première priorité pour la récupération devrait être le retour à l’école ou au travail, lorsque cela est approprié et sans aggraver les symptômes. Pour les athlètes présentant des symptômes à la suite d’une commotion cérébrale, les thérapeutes peuvent essayer la réhabilitation de la colonne cervicale et la rééducation vestibulaire, qui sont souvent utiles. Mais ces thérapies doivent être effectuées avec prudence et être adaptées aux para-athlètes souffrant de lésions de la moelle épinière ou de dysfonctionnement du cou. Une dernière considération est que le suivi du processus de retour au sport peut être plus complexe pour les para-athlètes, en raison des symptômes et des signes préexistants présents dans leurs mesures de base (c’est-à-dire dans « l’état sans commotion »). Encore une fois, cela renforce l’importance d’effectuer une évaluation pré-saison approfondie.
Prévention des commotions cérébrales dans le para-sport : les 3 règles
Il y a des décennies, la célèbre épidémiologiste des blessures Susan Baker a décrit les 3 règles de la prévention des blessures : éducation, mise en œuvre et ingénierie ou environnement (Baker, 1973). Ces règles sont approuvées par Parachute, un organisme de bienfaisance national canadien qui se consacre à la prévention des blessures, et toutes les règles s’appliquent également à la prévention des commotions cérébrales. La clé pour mettre en œuvre des stratégies de prévention efficaces commence par une meilleure compréhension de l’incidence et du mécanisme des blessures. En outre, il est urgent de mener davantage de recherches dans le domaine du para-sport.
La lacune évidente en matière d’éducation sur les commotions cérébrales (la première règle) n’est pas seulement un problème pour les athlètes, mais aussi pour les entraîneurs, les officiels, les organisations sportives et les prestataires de soins de santé. Il est impératif qu’ils comprennent tous que la commotion cérébrale est une blessure importante. Les para-athlètes qui ont déjà souffert d’une maladie grave ou d’un traumatisme physique (comme un cancer ou une lésion de la moelle épinière) peuvent ne pas considérer la commotion cérébrale comme une préoccupation. De nombreux para-athlètes sont des preneurs de risques et des stratégies d’éducation efficaces doivent aborder ces questions. Les stratégies doivent également être mises en œuvre à plusieurs niveaux et souligner l’importance de reconnaître une commotion cérébrale, d’arrêter le jeu et de procéder à une évaluation médicale de l’athlète.
La mise en œuvre, la deuxième règle, fait référence aux règles du sport. Il peut s’agir d’introduire de nouvelles règles ou de modifier les règles existantes pour accroître la sécurité des athlètes. Par exemple, les Jeux paralympiques d’hiver de 2014 à Sotchi ont connu une incidence très élevée de blessures graves dans les épreuves para-alpines. L’analyse de ces blessures a donné lieu à une collaboration étroite entre les responsables techniques du sport, les responsables des pays hôtes et le comité médical du CIP. Cette collaboration a mené à des changements qui ont considérablement réduit le taux de blessures aux Jeux paralympiques d’hiver de 2018. Ces changements comprenaient davantage de pistes d’entraînement et des courses plus tôt dans la journée, lorsque les conditions de neige étaient meilleures (Blauwet et coll., 2019). Autre exemple, le soccer à 7 et le soccer aveugle ont introduit des règles de substitution temporaire en cas de commotion. Lorsqu’il y a un doute de commotion, une fenêtre de 10 minutes permet à un remplaçant de jouer pendant que le joueur blessé est soigneusement évalué par le personnel médical. Si le joueur est considéré comme n’ayant pas subi de commotion, il peut retourner au jeu, sans que l’équipe perde un remplacement (Ahmed et coll., 2020).
La troisième règle peut faire référence à des modifications de l’environnement ou de l’ingénierie. L’environnement peut inclure des modifications de la pente en ski para-alpin (comme plus de « vagues » et moins de « sauts » qui sont particulièrement dangereux pour les skieurs assis). L’ingénierie implique des mesures préventives axées sur les infrastructures et les équipements. Les équipements de protection, tels que les casques, n’ont pas été bien évalués dans le para-sport. Cependant, l’Association internationale des sports pour aveugles (AISA) s’est engagée dans une recherche visant à déterminer l’efficacité et la faisabilité de casques à coque souple avec des lunettes intégrées ou des bandeaux pour les joueurs de football aveugles (Kissick et Webborn, 2018).
Pas « l’ultime frontière » mais la « prochaine frontière »
Lors d’une réunion de l’American College of Sport Medicine en 2016, on a demandé à l’un des coauteurs de cet article (J. Kissick) de parler des commotions cérébrales chez les athlètes en situation de handicap. On lui a donné le titre suivant : Les commotions cérébrales chez les athlètes en situation de handicap : l’ultime frontière. Heureusement, on en sait plus maintenant et il y a plus à dire sur ce sujet qu’il y a 5 ans. Mais pour assurer la sécurité des athlètes, il y a encore beaucoup de travail à faire et beaucoup de choses à savoir. La commotion cérébrale chez les para-athlètes ne sera pas l’« ultime frontière », mais elle est et devrait être « la prochaine frontière ». Pour rester dans l’analogie de Star Trek, le capitaine James T. Kirk a peut-être dit la meilleure chose : « … l’inconnu n’existe pas, il n’y a que des choses temporairement cachées et non comprises. »
Une approche universelle ne convient pas à tous les cas de commotions cérébrales. Cependant, le groupe CIPS et sa prise de position constituent un pas en avant pour souligner et traiter ce problème.